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Reembolsos

  • O que é o Regime Livre
  • Como Pedir o Reembolso
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  • Documentos Úteis

O que é o Regime Livre

O Regime Livre constitui uma modalidade que permite aos beneficiários aceder a cuidados de saúde fora do âmbito da Rede ADSE.

Neste regime, os beneficiários da ADSE podem exercer o seu direito de livre escolha dos prestadores de cuidados de saúde, suportando inicialmente a totalidade dos encargos, e solicitando posteriormente o reembolso à ADSE, a qual será atribuído de acordo com a Tabela de Preços e Regras de Regime Livre em vigor.

Os prestadores procurados pelos beneficiários em regime livre não detêm qualquer relação contratual com a ADSE, I.P., pelo que têm plena liberdade na fixação do preço.

A ADSE, I.P. apenas reembolsa cuidados de saúde realizados no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, tratamento e reabilitação, excluindo-se deste modo os atos praticados com fins meramente estéticos.

A ADSE, I.P. não reembolsa:

As despesas com cuidados de saúde que tenham sido objeto de comparticipação por entidades privadas (por exemplo, seguros) são reembolsadas pela ADSE apenas relativamente aos montantes não comparticipados por aquelas entidades.

 

O Regime Livre constitui uma modalidade que permite aos beneficiários aceder a cuidados de saúde fora do âmbito da Rede ADSE.

Neste regime, os beneficiários da ADSE podem exercer o seu direito de livre escolha dos prestadores de cuidados de saúde, suportando inicialmente a totalidade dos encargos, e solicitando posteriormente o reembolso à ADSE, a qual será atribuído de acordo com a Tabela de Preços e Regras de Regime Livre em vigor.

Os prestadores procurados pelos beneficiários em regime livre não detêm qualquer relação contratual com a ADSE, I.P., pelo que têm plena liberdade na fixação do preço.

A ADSE, I.P. apenas reembolsa cuidados de saúde realizados no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, tratamento e reabilitação, excluindo-se deste modo os atos praticados com fins meramente estéticos.

A ADSE, I.P. não reembolsa:

  • Cuidados de saúde resultantes de acidente em serviço ou doença profissional
  • Cuidados de saúde resultantes de acidente da responsabilidade de terceiros
  • Cuidados de saúde que tenham sido objeto de reembolso por outros subsistemas de saúde, serviços sociais ou obras sociais integrados na Administração Pública
  • Taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde (SNS)
  • Encargo do beneficiário (copagamento) na Rede ADSE
  • Subsídios de casamento, nascimento, aleitação, funeral, educação especial
  • Abono de família

As despesas com cuidados de saúde que tenham sido objeto de comparticipação por entidades privadas (por exemplo, seguros) são reembolsadas pela ADSE apenas relativamente aos montantes não comparticipados por aquelas entidades.

 

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Prazo de entrega

O pedido de reembolso, com todos os documentos necessários, deve ser entregue nos serviços da ADSE, I.P. no prazo de seis meses, a contar da data da realização do ato ou cuidado de saúde.
No caso de, por motivos alheios à sua vontade, não ser possível o cumprimento do prazo antes mencionado, o beneficiário pode remeter os documentos à ADSE acompanhados de documento comprovativo dos respetivos motivos.

Cumulação de benefícios

As despesas com cuidados de saúde que tenham sido objeto de reembolso por entidades privadas são reembolsadas pela ADSE apenas relativamente aos montantes não reembolsados por aquelas entidades.

Nessa situação, o beneficiário deve apresentar junto da ADSE, cópia dos documentos de despesa acompanhada de declaração original, emitida pela entidade que atribuiu o reembolso, discriminando todas as despesas e os correspondentes montantes reembolsados.

O reembolso é atribuído em conformidade com as regras estabelecidas nas diversas modalidades das Tabelas de Preços e Regras do Regime Livre, pelo que os documentos de despesa devem ser acompanhados dos necessários documentos de suporte.

Desdobramento de recibos

Para efeitos de reembolso pela ADSE, I.P., não é aceite:

Documentos a entregar

A ADSE apenas atribui reembolsos mediante a apresentação de documentos de despesa originais (recibo, fatura/recibo, fatura simplificada, ou fatura com prova de liquidação pré-impressa). Não são aceites fotocópias, duplicados, segundas vias de documentos, nem documentos rasurados. Não são aceites segundas vias de documentos, salvo quando resulte inequivocamente de que não cabe qualquer responsabilidade ao beneficiário, devendo nesse caso remeter os documentos à ADSE, I.P., acompanhados de documento comprovativo dos respetivos motivos.

Os documentos redigidos em língua estrangeira devem ser acompanhados da respetiva tradução, devidamente autenticada por entidade competente, a qual pode, em casos justificados, ser dispensada pelo Conselho Diretivo da ADSE, I.P..

No documento de despesa deverão constar os seguintes elementos:

  • Identificação do prestador dos cuidados de saúde, com o respetivo NIF
  • Número do documento de despesa pré-impresso, respetiva data de emissão e valor total
  • Discriminação de todos os cuidados de saúde realizados e respetivos valores
  • Nome do beneficiário
  • Número de beneficiário
  • NIF da pessoa a quem foram prestados os atos ou cuidados de saúde

Consoante o tipo de ato ou cuidado de saúde, para além do documento de despesa, pode ser necessário entregar outros documentos relevantes para efetuar o pedido de reembolso (por exemplo, prescrição médica, relatório médico, etc.).

Consulte a lista de documentos necessários a entregar para efetuar um pedido de reembolso. Esta lista apresenta as situações mais comuns em cada uma das modalidades. Não obstante, a ADSE reserva-se o direito de exigir todos os documentos que julgar necessários à atribuição dos reembolsos.

 

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A quem é pago

O reembolso é pago ao:

  • Beneficiário titular
  • Representante legal ou voluntário
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  • Beneficiário familiar, se o requerer e justificar perante a ADSE, I.P.

Os serviços da ADSE, I.P. procedem ao pagamento do reembolso por transferência bancária para o IBAN registado na sua base de dados.

Prazo de pagamento

Nos casos em que os serviços da ADSE, I.P. são os responsáveis pelo pagamento do reembolso, os prazos de pagamento não devem, na normalidade das situações, exceder os dois meses após a receção do documento de quitação e de todos os documentos de suporte.

No caso de o pedido de reembolso ser entregue através da ADSE Direta, este prazo será, na normalidade das situações, inferior.

Por força do Decreto-Lei n.º 33/2018, de 15 de maio, a ADSE é responsável pelos encargos com os reembolsos do regime livre e do regime convencionado dos trabalhadores em funções públicas das Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores, desde 1 de janeiro de 2018.

Como fazer se houver um atraso excessivo no reembolso

Se já decorreram vários meses desde que entregou um determinado pedido de reembolso e ainda não o recebeu, contacte a ADSE através de:

  • Atendimento Online
  • Atendimento Telefónico: 218 431 881
  • Loja ADSE 1
  • Loja ADSE 3

Para facilitar a análise da sua situação, verifique previamente se possui os seguintes elementos (fazendo acompanhar-se dos mesmos):

  • Número de beneficiário
  • Fotocópia do documento de despesa
  • Registo do correio (caso tenha enviado o recibo por carta registada)
  • Talão comprovativo de entrega (caso tenha entregue o recibo na Loja ADSE ou nos Espaços Cidadão)Das Casuais Moda Preto Dança De Sapatas Calçados Tênis Dos branco Homens Rua Lona Top Masculinos amarelo Alta Sapatilhas Marca
  • Fotocópia do protocolo (caso tenha entregue o recibo na entidade empregadora)

Caso o recibo permaneça há bastante tempo no estado “Em Processamento” na ADSE Direta, deve solicitar esclarecimentos à ADSE através de um dos canais acima mencionados.

Declaração para efeito de complemento de reembolso

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A declaração para efeito de complemento de reembolso serve para efeitos de complemento do reembolso por parte de uma entidade privada (por exemplo, seguro de saúde).

Após o pagamento do reembolso por parte da ADSE, o beneficiário poderá aceder à respetiva declaração para efeito de complemento de reembolso na ADSE Direta em Histórico de Pedidos de Reembolso. (Consulte aqui como fazer)

Adicionalmente, o beneficiário titular, familiar sobrevivo ou representante legal poderá solicitar a declaração para complemento de reembolso de um determinado ato ou cuidado de saúde, através de uma das seguintes formas:

  • Atendimento Online
  • Loja ADSE 1
  • Loja ADSE 3
  • Espaços Cidadão
  • Por correio, para
    ADSE, I.P.
    DSIRP / Declaração de Complemento
    Praça de Alvalade, n.º 18
    1748-001 Lisboa

O pedido desta declaração deve mencionar o nome e número de beneficiário a quem foram prestados os cuidados de saúde, o número do documento de despesa, data e valor do mesmo.

Prescrição do direito ao reembolso

O direito ao reembolso liquidado prescreve no prazo de um ano a contar da data em que é posto a pagamento.

Para evitar esta situação, mantenha o seu IBAN atualizado nos serviços da ADSE, através da ADSE Direta ou da App MyADSETamanho Azul Verão Biqueira Aço Sapato Construção vermelho Botas Tampas Homens Calçado Segurança Do Protecção De Moda Grande Dos Trabalhador Da Calçados Trabalho ZXXfwqRrn.

 

A ADSE já não emite a declaração de IRS relativamente a cuidados de saúde reembolsados, dado que os valores com encargos de saúde são apurados automaticamente através do Portal E-fatura em conjugação com os dados reportados pela ADSE à Autoridade Tributária.

No entanto, a ADSE disponibilizará na ADSE Direta, a partir da data em que comunicar à Autoridade Tributária (normalmente, durante o mês de janeiro de cada ano), a informação apurada relativa aos reembolsos ao beneficiário titular e agregado familiar.

A despesa total com os cuidados de saúde é introduzida no Portal E-fatura pelo prestador de cuidados de saúde ou pelo beneficiário, e os reembolsos, tanto da ADSE como de qualquer outra entidade privada, são comunicados à Autoridade Tributária por estas entidades.

O valor do cuidado de saúde é considerado como dedução fiscal para efeitos de IRS, caso a respetiva fatura esteja registada no Portal E-fatura e devidamente classificada como encargo de saúde, independentemente do reembolso ter sido solicitado à ADSE ou mesmo pago por esta. Caso a ADSE tenha procedido ao reembolso do cuidado de saúde até à data da submissão dos dados da ADSE à Autoridade Tributária, o valor de reembolso será deduzido ao valor total de despesa com cuidados de saúde do beneficiário. Caso a ADSE venha a proceder ao reembolso posteriormente, o valor correspondente será abatido à dedução fiscal no IRS do ano seguinte.

Para mais informações sobre este tema, deve contactar o Centro de Atendimento Telefónico da Autoridade Tributária, através do número 217 206 707, nos dias úteis das 9h00 às 19h00, ou o Atendimento e-balcão em www.portaldasfinancas.gov.pt, selecionando E-fatura / Consumidores / Despesas Dedutíveis E-fatura.

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A ADSE pode apoiar, em lares/ casas de repouso e no domicílio, doentes que se encontrem em situação de dependência, acamados de forma crónica e permanente ou com quadros de demência graves, com incapacidade total e permanente para todo e qualquer trabalho e que não possam dispensar a assistência e vigilância permanentes de uma terceira pessoa. Assim, nesta modalidade apenas podem estar abrangidos beneficiários titulares aposentados e familiares adultos não ativos.

O quadro clínico deve refletir essa dependência e falta de autonomia para satisfazer as necessidades básicas da vida quotidiana.

Consulte aqui o folheto de apoio em lares/ casas de repouso e no domicílio.

Como pedir o apoio

Os beneficiários devem pedir o apoio em lares/ casas de repouso e no domicílio, preenchendo o respetivo Formulário de Pedido de Reembolso e enviando todos os documentos necessários, os quais devem ser entregues de uma das seguintes formas:

  • Loja ADSE 1
  • Loja ADSE 3
  • Espaços Cidadão
  • Por correio, para
    ADSE, I.P.
    DSAB / Ação Social
    Praça de Alvalade, n.º 8
    1749-118 Lisboa

Valor de reembolso

O reembolso é concedido em função da capitação resultante do rendimento do agregado familiar, a calcular de acordo com as seguintes fórmulas:

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(*) No caso de o requerente ser um beneficiário familiar descendente ou ascendente, os rendimentos a considerar incluem os do agregado familiar do beneficiário titular
(**) Considera-se fazendo parte do agregado familiar, o beneficiário e, se existirem, o cônjuge, ascendentes e descendentes que dele dependam (menores, maiores estudantes, ou incapazes)

Notas adicionais

  • Apenas são concedidos reembolsos a partir do mês, inclusive, em que os serviços da ADSE confirmem os condicionalismos existentes na Tabela de Preços e Regras de Regime Livre
  • Os recibos devem ser mensais, pelo que cada mês só pode ser reembolsado através de um único recibo e uma única vez, independentemente do número de dias indicados
  • Caso o beneficiário receba um complemento por dependência, mas reúna as condições para o apoio em lares/ casas de repouso e no domicílio, poderá usufruir do diferencial através da ADSE

Contactos

Para mais informações sobre apoio em lares/ casas de repouso e no domicílio, contacte-nos através de:

Telefone: 210 059 015
Atendimento Telefónico: 218 431 881
Email: [email protected]

Documentos a entregar

 

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A ADSE, I.P. não irá reembolsar qualquer ato prestado em regime livre, ao abrigo do disposto no n.º 5 do artigo 45.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, com a redação em vigor, às seguintes entidades:

  • Ana Cristina Pereira Lopes, com o NIPC 502709472
  • ASC – Ambulâncias Santa Cecília, Unipessoal Lda., com o NIF 510905099
  • Centro Oncológico da Ria, Lda., com o NIPC 507803272
  • Clínica Médica Dr. Bruno Raposo Unipessoal, Lda., com o NIPC 510419020
  • Dr. Miguel Nuno Couto Cordeiro, portador da cédula profissional com o n.º 42194 e NIF 215501837
  • Crocodilo Rendas Casamento Luxo Formal Do Aa51564 Até Sapatos Dourado Homens Preto Padrão Redondo De Sapatas Escritório Vestido vermelho Dedo Negócios Macio Dos Pé ouro xwqfYI8
  • Dra. Teresa Almeida, portador da cédula profissional com o n.º 47279
  • EME SAÚDE, com o NIPC 509737072
  • EPIDERMIS – Centro de Dermatologia do Instituto CUF Porto, com o NIPC 503680346
  • Medical Art Center, com o NIPC 507215729
  • Mitos & Metáforas – Saúde Mental, Lda., com o NIPC 514108835
  • MPTS – Clínica Médica Lda., com o NIPC 509779565
  • Óptica + Óptica e Serviços Ópticos Lda., com o NIPC 503248347

A Tabela de Preços e Regras do Regime Livre estabelece os atos e cuidados de saúde reembolsados pela ADSE em Regime Livre. Para cada cuidado ou ato encontra-se prevista uma percentagem e um valor máximo de comparticipação, podendo ainda ser definidos limites para quantidades e prazos.

O reembolso da despesa a suportar pela ADSE por um determinado ato ou cuidado de saúde é, regra geral, de uma determinada percentagem sobre o valor constante no recibo, não podendo exceder os valores máximos expressos na Tabela de Preços e Regras do Regime Livre, quando tal for indicado expressamente na tabela.

Consulte aqui a Tabela de Preços e Regras em vigor para o Regime Livre.

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Esta tabela está organizada da seguinte forma:

  • Medicina
  • Cirurgia
  • Análises
  • Imagiologia e Medicina Nuclear
  • Medicina Física e de Reabilitação
  • Estomatologia
  • Próteses Estomatológicas
  • Meios de Correção e Compensação
  • Complemento em Ambulatório
  • Testes Colorimétricos
  • Tratamentos Termais
  • Aposentadoria
  • Transportes
  • Lares e Apoio Domiciliário
  • Enfermagem
  • Estrangeiro / Missão Oficial
  • Situações Específicas
  • Diversos

Em algumas valências, a Tabela de Preços e Regras de Regime Livre estabelece limites e prazos de utilização, nomeadamente nas seguintes valências:

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Os prazos de reembolso reportam-se sempre a anos civis (1 de janeiro a 31 de dezembro).

Consulte os seus limites de utilização relativamente aos atos e cuidados de saúde que já tenha usufruído, em Limites no Regime Livre na ADSE Direta.

 

Pode aceder aqui a um conjunto de documentos que lhe podem ser úteis.

  • Folheto de Lares/ Casas de Repouso e Apoio Domiciliário
  • Formulário de Pedido de Reembolso – Lar e apoio domiciliário
  • Formulário de Situação Clínica – Lares e Apoio Domiciliário
  • Manual de utilização da ADSE Direta – Beneficiários
  • Tabela de Preços e Regras de Regime Livre
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